Στο παρόν, οι όροι «διαχείριση» και «διαχειριστές» αναφέρονται σε όλα τα μέρη που παρέχουν ή / και «εντέλλουν» υπηρεσίες εμβολιασμού και προϊόντα εμβολιασμού, συμπεριλαμβανομένων Κατασκευαστών εμβολίων, Εμπόρων/Πωλητών, Εκπροσώπων Ομάδων Συμφερόντων, Διανομέων, Νοσοκομείων, Κλινικών, Ιατρών, Νοσοκόμων, Κυβερνητικών Υπαλλήλων και Υπηρεσιών, Παρόχων Υγειονομικής Περίθαλψης, Εκλεγμένων Αξιωματούχων, Εκτελεστικών Λειτουργών , Υπηρεσιών και Προγραμμάτων και όλων των άλλων μερών που διαθέτουν προς χρήση «εντεταλμένα» εμβόλια, ή τα φέρνουν με οποιονδήποτε τρόπο στην αγορά.

Το παρόν αποτελεί συμφωνία μεταξύ των μερών που καθορίζονται από αυτήν, τα οποία αφ’ ενός θα δεχθούν εμβολιασμούς ή θα επηρεαστούν από τις συνέπειες του εμβολιασμού, συμπεριλαμβανομένων του εμβολιασμένου μέρους / (των εμβολιασμένων μερών), των κηδεμόνων, εκπροσώπων αυτών και όλων των ενδιαφερομένων ατόμων, και αφ’ ετέρου των διαχειριστών και παρόχων του εμβολίου / (των εμβολίων) υπό όλες τις διάφορες ιδιότητες. Αυτά τα μέρη θα καθοριστούν στο τέλος του παρόντος εγγράφου.

Άτομο που προορίζεται για εμβολιασμό: ____________________________________
Κυκλώστε ένα: Ενήλικος / Ανήλικος
Ονόματα γονέων ή κηδεμόνων ή / και επικεφαλή νοικοκυριού: ____________________________________
Ονόματα Τέκνων (όλα τα μέλη της οικογένειας): ____________________________________
__________________________________________________________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Άλλες επαφές εάν υπάρχουν: ____________________________________
Όνομα εμβολίου που θα χορηγηθεί_______________________________________________

Ως διαχειριστής αυτού του εμβολίου, δια του παρόντος συμφωνώ με και ως προς τις ακόλουθες παραστάσεις, προϋποθέσεις, όρους, δηλώσεις/διακηρύξεις και θέσεις:

1. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια δεν είναι μια τέλεια ή πλήρως αποδεδειγμένη μέθοδος ελέγχου ασθενείας.

2. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια δεν είναι 100% αποτελεσματικά.

3. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια δεν έχουν δοκιμαστεί αρκετά για να αποδείξουν ότι είναι 100% ασφαλή και αποτελεσματικά

4. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια μπορούν να προκαλέσουν θάνατο ή βλάβη και νόσηση που επηρεάζουν σοβαρά και αρνητικά τις ζωές των εμβολιασμένων ατόμων, των οικογενειών τους και των κοινοτήτων τους.

5. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια, όταν προκαλούν νόσηση και βλάβη, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρά κόστη σε ιδιώτες, οικογένειες και κοινότητες, τα οποία κόστη είναι αποκλειστική ευθύνη και υποχρέωση των γενεσιουργών παραγόντων που είναι οι διαχειριστές και πάροχοι ενός βλαπτικού ή αναποτελεσματικού εμβολίου.

6. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι τα εμβόλια προκαλούν κίνδυνο που αποτελεί αποκλειστική ευθύνη των διαχειριστών και παρόχων του εμβολίου.

7. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι σε ουδένα δύναται να εφαρμοστεί βία, να εξαναγκαστεί , ή υποχρεωθεί να δεχθεί ιατρική περίθαλψη, ή την εισδοχή ξένων ουσιών στο σώμα του χωρίς πλήρη εθελούσια συγκατάθεση υπό πλήρη διαφάνεια, καθώς και ότι η παροχή περίθαλψης, βλαπτικής ή μη, χωρίς την συγκατάθεση των επηρεαζόμενων μερών είναι έκνομη και ανήθικη.

8. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι ενίοτε οι εμβολιασμοί προκαλούν ζημία, βλάβη και νόσηση, συμπεριλαμβανομένης της ασθένειας που προορίζονται να αποτρέψουν.

9. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι υπάρχουν συγκεκριμένοι κίνδυνοι και ρίσκα από τον συνδυασμό περισσοτέρων του ενός εμβολιασμού σε μια ή διαδοχικές δόσεις, καθώς και ότι ορισμένα από αυτά τα ρίσκα και κίνδυνοι δεν τυγχάνουν επαρκούς κατανόησης και δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως , ούτε έχουν δοκιμαστεί, ή αποδειχθεί ασφαλή ή αποτελεσματικά.

10. Κατανοώ ότι διαφορετικά άτομα έχουν διαφορετικές φυσιολογίες και ότι ένας εμβολιασμός που μπορεί να είναι ακίνδυνος για ένα άτομο μπορεί να είναι αρκετά επιβλαβής για ένα άλλο.

11. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι, πριν την διενέργεια του οποιοδήποτε εμβολιασμού, οι διαχειριστές των εμβολιασμών οφείλουν και υποχρεούνται να αποκαλύψουν σε όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη όλους τους γνωστούς και υποτιθέμενους κινδύνους και ρίσκα, ζημίες και ανεπάρκειες των εμβολιασμών, καθώς και όλα τα περιεχόμενα του προτεινόμενου εμβολιασμού / (των προτεινόμενων εμβολιασμών), συμπεριλαμβανομένων όλων των χημικών ιχνοστοιχείων, πρόσθετων ουσιών (προσθετικών), συστατικών και μολυσματικών ουσιών, ανεξαρτήτως του εάν οι διαχειριστές θεωρούν αυτά τα στοιχεία ως έχοντα συνέπειες, έτσι ώστε οι δέκτες των εμβολιασμών να λαμβάνουν πλήρως ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με την αποδοχή του εμβολιασμού.

12. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι η διενέργεια εμβολιασμών χωρίς πλήρη ενημέρωση και πλήρη εθελούσια συγκατάθεση όλων των ενδιαφερομένων μερών και η ως εκ τούτου πρόκληση ρίσκου και κινδύνου αποτελεί ποινικό αδίκημα, αθέμιτη πρακτική και μείζονα ευθύνη των διαχειριστών του εμβολιασμού προς το εμβολιαζόμενο μέρος / (τα εμβολιαζόμενα μέρη), στην περίπτωση που προκύψουν αρνητικές συνέπειες.

13. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι οποιοσδήποτε επιχειρήσει να εφαρμόσει «εντολή» που να καθιστά υποχρεωτικό ή καταναγκαστικό τον εμβολιασμό ή την οποιαδήποτε άλλη ιατρική πράξη επί οποιουδήποτε μη συναινούντος ή απληροφόρητου μέρους, ασχέτως του κατά πόσον η «εντολή» αυτή προβλέπεται από τον νόμο, διατάξεις ή κανονισμούς, φέρει προσωπικά πλήρη ευθύνη για την οιανδήποτε βλάβη, απώλεια, ζημιά, αρνητικές συνέπειες από τον εμβολιασμό επί του εμβολιασθέντος προσώπου και όλα τα άλλα ενδιαφερόμενα μέρη. Η ευθύνη αυτή επεκτείνεται σε όλους τους διαχειριστές αυτής της «εντολής», όλους τους νομοθέτες που έλαβαν μέρος στη δημιουργία αυτής της «εντολής» και όλων των εταιρειών και ιδιωτών οι οποίοι έχουν προωθήσει αυτή την «εντολή» μέσω ομάδων συμφερόντων, ή άλλης πολιτικής δράσης, καθώς και όλων των μερών που συμμετέχουν στην εφαρμογή της «εντολής».

14. Κατανοώ ότι, ως διαχειριστής ή πάροχος οποιουδήποτε «εντεταλμένου» εμβολιασμού, καθίσταμαι πλήρως υπόλογος και αναλαμβάνω πλήρη δέσμευση και ευθύνη για τις οποιεσδήποτε και όλες τις αρνητικές και/ή αθέλητες συνέπειες της χορήγησης του εμβολίου, καθώς και ότι οφείλω να «αποζημιώσω πλήρως» τους δέκτες του εμβολίου, τους κηδεμόνες τους, τις οικογένειες και τις κοινότητές τους για την οποιαδήποτε και πάσα οικονομική και προσωπική βλάβη, ζημία και απώλεια ήθελε προκληθεί από το εμβόλιο, καθώς και την οποιαδήποτε και πάσα βλάβη η οποία μπορεί λογικά να αποδοθεί στο εμβόλιο. Κατανοώ ότι αυτό είναι αναγκαίο λόγω του ότι οι νόμοι δεν προστατεύουν επαρκώς τους δέκτες εμβολίων, και κατ’ ακρίβεια θέτουν σε κίνδυνο το κοινό έναντι βλάβης από τα εμβόλια που δεν καλύπτεται ασφαλιστικά.

15. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι οφείλω να αποκαλύψω όλους τους κινδύνους του εμβολιασμού πριν από την χορήγηση του εμβολίου και, λόγω του ότι οι εμβολιασμοί ενέχουν όντως κινδύνους, οφείλω να επιτρέψω στους λήπτες, κηδεμόνες και οικογένειες να αρνηθούν τον εμβολιασμό κατά την απόλυτη διακριτική τους ευχέρεια. Έχω επίσης επίγνωση και κατανοώ ότι η αποκάλυψη των ρίσκων και των κινδύνων δεν με απαλλάσσει της οποιασδήποτε ευθύνης, δέσμευσης ή λογοδοσίας για αρνητικές συνέπειες των εμβολιασμών που χορηγώ.

16. Εάν ένα άτομο υποστεί την οποιαδήποτε ασθένεια ή βλάβη καθ’ οιονδήποτε χρόνο μετά τον εμβολιασμό και όχι πριν από τον εμβολιασμό και η ρηθείσα ασθένεια ή βλάβη δεν μπορεί να αποδοθεί σαφώς σε οποιοδήποτε άλλο αίτιο πλην του εμβολιασμού, τότε συμφωνώ ότι είναι εύλογο να υποθέσει κανείς ότι η βλάβη ή η ασθένεια οφειλόταν ή μπορεί να έχει προκληθεί από τον εμβολιασμό και εγώ ο ίδιος θα υποθέσω το ίδιο και θα αποδεχθώ αυτή την θεωρία εν τη απουσία ισχυρών αποδεικτικών στοιχείων περί του αντιθέτου.

17. Στην περίπτωση κατά την οποία μετά τον εμβολιασμό οι δέκτες του εμβολιασμού, οι κηδεμόνες, τα μέλη της οικογενείας και τα ενδιαφερόμενα μέρη του εμβολιασθέντος μέρους εγείρουν απαιτήσεις για πρόκληση βλάβης, απώλειας, ζημιών, τραυματισμών, ή νόσησης, τα οποία ευλόγως υποψιάζονται ότι έχουν προκληθεί πλήρως ή μερικώς από τον εμβολιασμό, τότε οι απαιτήσεις οφείλουν και θα πληρωθούν και θα καταβληθούν από τους διαχειριστές του εμβολιασμού (άνω) στον / (στους) αιτούντα / (αιτούντες) χωρίς ένσταση εντός 30 ημερών από την υποβολή της κάθε απαίτησης και η οποιαδήποτε ένσταση επί της απαιτήσεως / (των απαιτήσεων) πρέπει να γίνεται μέσω της επισήμου γραπτής διαδικασίας και/ή μη δεσμευτικής διαιτησίας. Η άρνηση ή παρεμπόδιση εξυπηρέτησης των απαιτήσεων δεν θα μειώσει την δέσμευση και θα αποτελέσει αιτία επιπρόσθετης απαιτήσεως.

18. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι όλοι οι διαχειριστές εμβολιασμών είναι υπεύθυνοι για την όποια ψυχική οδύνη προκαλείται από τους εμβολιασμούς τους και είναι υπόλογοι για αποζημίωση έναντι μιας τέτοιας ψυχικής οδύνης που προκλήθηκε στο θύμα / (θύματα)
.
19. Οι διαχειριστές εμβολιασμών δια του παρόντος συμφωνούν ότι θα επιτρέπουν και θα διευκολύνουν την ηχογράφηση, βιντεοσκόπηση, τεκμηρίωση και διερεύνηση όλων των σχετικών υπηρεσιών, διαδικασιών και διευκολύνσεων που αφορούν στην διενέργεια του εμβολίου, καθώς και ότι οι διαχειριστές των εμβολιασμών δεν θα αρνηθούν ή παρεμποδίσουν την ρηθείσα συλλογή πληροφοριών για οποιουσδήποτε λόγους, όπως «ιδιωτικότητας», «ασφάλειας» ή για «ιδιοκτησιακούς» λόγους.

20. Έχω επίγνωση και κατανοώ ότι η οποιαδήποτε παράλειψη ή άρνηση υπογραφής αυτής της συμφωνίας προκαλεί υποψίες για πρόθεση πρόκλησης ζημίας στο εμβολιζόμενο μέρος και άλλους και αποφυγής ανάληψης ευθύνης για ενδεχόμενες βλάβες που μπορεί να προκληθούν από τον εμβολιασμό, και έχω επίγνωση και κατανοώ ότι παράληψη ή άρνηση υπογραφής αυτής της συμφωνίας εκ μέρους οποιουδήποτε διαχειριστή εμβολίων αποτελεί θεμιτή δικαιολογία άρνησης εμβολιασμού εκ μέρους του προοριζομένου λήπτη εμβολιασμού παρά τους εν ισχύ νόμους, δεοντολογίες, κανονισμούς, συμβάσεις και «εντάλματα».

21. Η οποιαδήποτε απειλή συνεπειών λόγω άρνησης εμβολιασμού, όπως απομάκρυνση από το σχολείο, καραντίνα, «έκθεση παιδιού σε κίνδυνο», ποινική δίωξη, «αστική ποινή», κλπ., αποτελεί εξαναγκασμό και είναι προκλητική και ανάρμοστη , έκνομη, και/ή παραβιάζουσα τα γονικά δικαιώματα. Δεν υπάρχει ούτε μπορεί να υπάρξει έγκυρος νόμος που να παρέχει δίκαιη εξουσιοδότηση στον οποιοδήποτε ιδιώτη να καθορίζει ιατρική αγωγή που αφορά το οποιοδήποτε άλλο διανοητικά ικανό μέρος. Η άρνηση εμβολιασμού με κανένα τρόπο δεν υπονοεί έλλειψη κρίσης, περιορισμένες ικανότητες ή κοινωνική ανευθυνότητα, λόγω του ότι υπάρχουν εκτεταμένα δημόσια αρχεία που παρουσιάζουν ζημιές, βλάβες, και θανάτους που προκαλούνται από τα εμβόλια.

22. Ισχυρίζομαι / Δεν ισχυρίζομαι (επιλέξτε και κυκλώστε ένα) ότι έχω το προσωπικό δικαίωμα και εξουσία να επιβάλω ιατρική αγωγή και εμβολιασμούς στο ανωτέρω αναφερόμενο μέρος το οποίο σκοπεύω να εμβολιάσω χωρίς τη συγκατάθεσή του / (της). Εάν ισχυριστώ ότι έχω αυτήν την εξουσία, τότε θα παράσχω όλα τα νόμιμα και επίσημα παραστατικά με τα οποία μου παρέχεται η εξουσία αυτή όσον αφορά ειδικά τον προοριζόμενο λήπτη εμβολιασμού. Κατανοώ ότι οφείλω να παρέχω απόδειξη εξουσιοδότησης που να ικανοποιεί όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη προτού εμβολιαστεί το άτομο που προορίζεται για εμβολιασμό καθότι τα ενδιαφερόμενα μέρη υποθέτουν πως δεν υπάρχει ούτε μπορεί να υπάρξει τέτοια εξουσιοδότηση, και σε πολλές περιπτώσεις, η ζημιά που προκαλείται από τους εμβολιασμούς δεν είναι αναστρέψιμη.

23. Κατανοώ και συμφωνώ ότι δεν αποτελεί ευθύνη του ατόμου που προορίζεται για εμβολιασμό να εξασφαλίσει υπογραφές επ’ αυτού του εντύπου. Τα μέρη που προτίθενται να εμβολιάσουν οφείλουν να προμηθεύονται και να μοιράζονται μεταξύ τους αυτό το έντυπο, να το υπογράφουν και να το παραδίδουν στο οποιοδήποτε μέρος σκοπεύει να εμβολιαστεί, εφόσον τους ζητηθεί. Ταυτοχρόνως με την παράδοση των καθηκόντως υπογραμμένων εντύπων στο άτομο που προορίζεται για εμβολιασμό, τα ρηθέντα συμφωνητικά έντυπα θα υπογράφονται από το άτομο που προορίζεται για εμβολιασμό, ή από τον κηδεμόνα του, και ένα αντίγραφο θα επιστρέφεται στον κάθε διαχειριστή εμβολιασμού / (εμβολιασμών). Αν οποιοσδήποτε άνωθεν αναφερόμενος διαχειριστής παραλείψει να υπογράψει να να επιστρέψει το έντυπο, όλες οι συμφωνίες καθίστανται άκυρες και δικαιωματικά δηλώνεται άρνηση εμβολιασμού.

24. Η άρνηση υπογραφής αυτού του εντύπου αποτελεί ένδειξη εξαπάτησης, κακής πίστης και υποκρισίας εκ μέρους του διαχειριστή εμβολιασμού ο οποίος ενώ θέλει να συστήνει τον εμβολιασμό ως «ασφαλή», εντούτοις ταυτόχρονα αρνείται την ανάληψη ευθύνης για τους κινδύνους. Εάν οι εμβολιασμοί είναι «ασφαλείς», τότε άρνηση ή δισταγμός υπογραφής του παρόντος εγγράφου αποτελεί σαφή ένδειξη ψευδών παραστάσεων ως προς τον ισχυρισμό της «ασφαλείας».

Εάν αυτό το έντυπο απορριφθεί ή δεν υπογραφεί από τον οποιονδήποτε ανωτέρω αναφερόμενο διαχειριστή εμβολίων, τότε καθίσταται δικαιωματικά θεμιτή η άρνηση εμβολιασμού και η άρνηση αυτή πρέπει να τεκμαίρεται και να γίνεται σεβαστή. Ο εμβολιασμός δεν προκαλεί κινδύνους, επομένως η χορήγηση εμβολίου χωρίς την υπογραφή αυτής της συμφωνίας από όλα τα μέρη που αναφέρονται εντός αυτής, ή και/ή χωρίς την πλήρως ενημερωμένη συγκατάθεση εκ μέρους όλων των ενδιαφερομένων μερών συνιστά εγκληματική βιαιοπραγία, αθέμιτη πρακτική, πρόκληση εσκεμμένης ζημίας και παραβίαση των δικαιωμάτων των εμβολιαζομένων μερών και όλων των άλλων μερών κοινού ενδιαφέροντος εκ μέρους των διαχειριστών και παρόχων του εμβολίου, ασχέτως του αν έχει προκληθεί ή όχι ζημιά από τον εμβολιασμό, συνεπώς, χωρίς πλήρως ενημερωμένη συγκατάθεση από όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη, εγείρονται μείζονες υποχρεώσεις και ευθύνες από μη συναινετικό εμβολιασμό, είτε ο εμβολιασμός προκαλεί φυσική βλάβη, νόσηση, ή άλλη ζημία.

Συμφωνώ ότι η άρνηση υπογραφής αυτού του εντύπου αποτελεί παραδοχή και προειδοποίηση στον υποψήφιο λήπτη του εμβολιασμού ότι ο εμβολιασμός μπορεί να προκαλέσει ζημιά και θα έπρεπε να αποφεύγεται για να προστατευτεί η υγεία και η ασφάλεια όσων δέχονται περίθαλψη.

Η άρνηση εκ μέρους του οποιουδήποτε διαχειριστή εμβολίου να υπογράψει αυτό το έντυπο αποτελεί έρεισμα για τους προοριζόμενους λήπτες του εμβολίου και κηδεμόνες τους να αρνηθούν τον εμβολιασμό εν αναμονή των απαραίτητων μέτρων προστασίας και ασφαλιστικών δικλίδων εκ μέρους του υπεύθυνου μέρους / (των υπευθύνων μερών).

Αυτή η συμφωνία είναι ξεχωριστή και διαχωρισμένη από το οποιοδήποτε όφελος /(οφέλη), ή «ανάγκες» που μπορεί να αποδοθούν στους εμβολιασμούς και στα προγράμματα εμβολιασμού. Το κοινό μπορεί να προστατεύεται μόνο όταν οι ενέργειες του για προστασία δεν παραβιάζουν τα δικαιώματα του ατόμου.

Κάθε εμβόλιο που δεν έχει δοκιμαστεί πλήρως και δεν έχει αποδειχθεί μέσω σχολαστικών ελέγχων, δοκιμών, πιστοποιήσεων και γενικής χορήγησης ως μη ενέχον κινδύνους και το οποίο γίνεται ομόφωνα αποδεκτό σαν τέτοιο από την επιστημονική και ιατρική κοινότητα, ή που δεν έχει χορηγηθεί και «εξουσιοδοτηθεί» από εγκεκριμένο ιατρό σε συναινούντα ασθενή δεν μπορεί να χορηγηθεί εννόμως ή χωρίς μείζονα ανάληψη ευθύνης και συνεπειών για την χορήγηση μη αδειοδοτημένου φαρμάκου και/ή χωρίς την συγκατάθεση του ασθενούς. Μη συναινετική φαρμακευτική αγωγή παραβιάζει το Σύνταγμα των Ηνωμένων Πολιτειών, τους ιατρικούς κώδικες ηθικής και σειρά διεθνών συνθηκών και νομοθεσιών.

ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Πρέπει να υπογραφεί ξεχωριστή συμφωνία για κάθε άτομο που προορίζεται να εμβολιαστεί και για κάθε ξεχωριστό εμβόλιο, ακόμη κι αν ξεχωριστά εμβόλια «συνδυάζονται» σε μία θεραπεία.

Με την υπογραφή αυτού του εντύπου, συμφωνώ να αποδεχτώ την πλήρη ευθύνη και ότι είμαι προσωπικά υπεύθυνος για κάθε ζημία, κίνδυνο και βλάβη και απώλεια που ήθελε προκληθεί από το εμβόλιο και τον εμβολιασμό που χορηγώ.

Κατανοώ ότι ο προοριζόμενος λήπτης του εμβολίου δέχεται τον εμβολιασμό υπό τον όρο ότι είναι αποδεδειγμένα ασφαλής και αποτελεσματικός ως προς κάθε λογική προσδοκία και παρέχει ασφάλιση για την κάλυψη όλων των πιθανών μελλοντικών απαιτήσεων για βλάβες.

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ, ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΣΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ

(ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΦΥΛΛΑ ΑΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ. ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΠΙ ΤΟΙΣ ΕΚΑΤΟΝ, Ή ΠΟΣΟΤΗΤΑ):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Υπογραφές, ταυτοποίηση και επαφές για υπεύθυνα μέρη (διαχειριστές εμβολίων):
Εξουσιοδοτημένος Λειτουργός του Κατασκευαστή του Εμβολίου, Όνομα: ____________________________________
Τίτλος:____________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης: ____________________________________
Εναλλακτικές επαφές και ταυτοποίηση: ____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Εξουσιοδοτημένος Λειτουργός του Οργανισμού που Διαχειρίζεται τους Εμβολιασμούς, Όνομα:
_________________________________________
Τίτλος:____________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης: ____________________________________
Εναλλακτικές επαφές και ταυτοποίηση: ____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Εξουσιοδοτημένος και υπόλογος υπάλληλος οποιασδήποτε «εντέλλουσας» κυβερνητικής υπηρεσίας, Όνομα:
____________________________________
Τίτλος:____________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης: ____________________________________
Εναλλακτικές επαφές και ταυτοποίηση: ____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Άτομο που χορηγεί τον εμβολιασμό στους λήπτες εμβολίων (Νοσοκόμα, Πάροχος Υγειονομικής Περίθαλψης ή Άλλος, Όνομα:____________________________________
Τίτλος:____________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης: ____________________________________
Εναλλακτικές επαφές και ταυτοποίηση: ____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Εκλεγμένοι αξιωματούχοι, διοικητικοί υπάλληλοι και διενεργών προσωπικό που υποστηρίζει την «εντολή» ιατρικής περίθαλψης ή / και του εμβολιασμού (επισυνάψτε επιπλέον φύλλα, ως απαιτείται):

Όνομα:____________________________________
Τίτλος:____________________________________
Διεύθυνση:____________________________________
Τηλέφωνο:____________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης: ____________________________________
Εναλλακτικές επαφές και ταυτοποίηση: ____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Εξουσιοδοτημένος Αξιωματούχος υπεύθυνος για τη διανομή του εμβολιασμού σε εγκαταστάσεις και πάροχους υγειονομικής περίθαλψης:
Όνομα:____________________________________
Εκτύπωση Ονόματος:____________________________________
Στοιχεία κατ’ ευθείαν επικοινωνίας:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ημερομηνία:____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ_____________________________________________

Όταν το μέρος που προορίζεται για εμβολιασμό είναι σε θέση να επιβεβαιώσει και να εγγυηθεί την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του προσφερόμενου εμβολιασμού, όταν έχει ασφαλιστεί ή λάβει δέσμευση για κάθε πιθανή βλάβη και ζημία, έχει λάβει πλήρη κατάλογο όλων των συστατικών, προσθετικών και μολυσματικών ουσιών του εμβολιασμού και έχει λάβει την πλήρη ταυτοποίηση και τις επαφές όλων των υπεύθυνων μερών (παραπάνω), τότε το μέρος που προορίζεται για εμβολιασμό θα καθορίσει αν είναι ορθό, συνετό, ασφαλές ή αναγκαίο να συγκατατεθεί στον εμβολιασμό.

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΡΝΗΣΗΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ ΤΗΣ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ, ο διαχειριστής που «εφαρμόζει» τον εμβολιασμό υποχρεούνται να υπογράψει την ακόλουθη δήλωση, ανεξαρτήτως όλων των πιο πάνω δηλώσεων:

Αρνούμαι να υπογράψω την πιο πάνω συμφωνία επειδή είμαι απρόθυμος να αποδεχτώ την προσωπική ευθύνη για την βλάβη, την ζημία και/ ή την απώλεια που μπορεί να προκαλέσει το εμβόλιο μου.

Εκτύπωση Ονόματος__________________________________________________
Τίτλος_______________________________________________________
Διεύθυνση____________________________________________________
Τηλεφωνική επικοινωνία________________________________________________
Αριθμός άδειας οδήγησης_______________________________________
Ημερομηνία:____________________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ:___________________________